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疾患・症状説明DISEASE

腹部救急疾患

当科の救急診療の概要

当科は腸閉塞、胆嚢炎、虫垂炎、消化管穿孔など緊急手術を必要とする腹部疾患(外傷以外)を扱っています。平日時間内や夜間休日に外科の当番医が対応します。他院からの紹介で来られる方や、他科受診され腹部救急疾患が疑われる方、直接救急車ないし自力で来院される方を幅広く受け入れております。
病院を受診し、突然手術が必要と言われ動揺される患者様も少なくありません。当科としては診断した病名とその病気を治すため、或いは命を救うためにいかに手術が必要なのか、患者様だけでなく一緒に来院された御家族の方に、理解及び納得頂ける説明を心掛けています。

腹部救急疾患の紹介 -どんな病気が多いのか-

当院外科では重症の外傷患者の受け入れが少ないために、緊急手術を行う疾患は、いわゆる急性腹症の範疇に入るものがほとんどです。件数では急性虫垂炎をトップとして、急性胆嚢炎や腸閉塞、消化管穿孔が続いており、2次救急病院として一般的な傾向を示しています。その他、内科的治療後に待機手術を行う救急疾患や内科的治療で治癒する救急疾患を含めると腹部救急疾患は多岐に及びます。
「急性腹症」という言葉の定義にはいろいろありますが、単に緊急開腹手術を必要とする腹部の急性疾患だけでなく、それと鑑別を必要とする多くの疾患をも一括したものと考えるのが一般的です。昔は、各種の画像診断法が進歩していませんでしたので、症状や腹部の診察所見から術前診断が確定しないまま「急性腹症」として緊急手術が行われることがありましたが、各種診断法の進歩によって原因となる疾患や少なくとも病態を把握できるようになりましたので、ごく一部のケースを除いて手術に際して「急性腹症」を理由にすることは無くなっています。

腹部救急診療の手順

1次救急病院とか2次救急病院、3次救急病院という分け方は救急診療に対応できる機能を大まかに分けたものですが、これは行政や医療者側の視点から作られたものです。救急車で搬送される場合を除いて、患者さんの多くは最寄りの救急病院を受診されます。勿論、救急病院にも専門科を標榜しているところがありますし、内科系とか外科系という分け方をしていても現実的には当直する医師の専門によって受け入れ患者を制限しているところが多いのも事実です。当院の救急外来の場合、内科系と外科系の2科当直体制(小児科の2次救急輪番制)をとっていますが、外科系当直については医師の専門科を明示して対応しています。
腹部症状を主訴として救急外来を受診される患者さんの場合は、すぐに消化器・一般外科医が対応することは少なく、救急外来担当医や内科医が初診に応じるのが多いといえます。そして、外科的救急疾患と考えられる場合に消化器・一般外科医にコンサルトされます。当院では救急当直に消化器・一般外科医がいない場合にも緊急呼び出しができる体制をとっています。
腹部救急疾患の場合、このような症状であれば救急入院が必要とか、これくらいの強い症状があれば救急手術が必要というような簡単な表現はできません。症状が何であれ、程度がどうであれ、その内容を詳しく聞かせていただき(問診)、腹部を中心とした診察(触診など)を行います。強い腹痛や吐き気・嘔吐、下痢が急に起こった場合や高熱を伴う場合に限らず、症状が徐々に強くなる腹痛や腹満感、便秘にも緊急性の高い病気が隠れている場合があります。特に高齢者の場合には症状がはっきりせず、診断に苦慮するケースもあります。俗に「盲腸」と呼ばれる病気、急性虫垂炎(Acute appendicitis)も典型例ばかりではなく、いろいろな始まり方やいろいろな経過があります。
外科医はアッペ(急性虫垂炎)に始まり、アッペに終わるという言葉がありますが、これは単に手術手技の奥深さを示すだけでなく、臨床診断の難しさを示した言葉でもあります。その他、吐血や下血は見た目にも強い不安を持たれるでしょう。これらは緊急手術というよりは緊急内視鏡検査による止血術が優先される病気が多いと言えます。排便時の赤い出血に不安を覚え、救急外来を受診されるケースもありますが、その多くは緊急性の低い痔出血です。ただ、大腸癌などが隠れていることもありますので、後日の大腸検査を勧めています。
さて、診察に続いて、血液検査や尿検査、単純レントゲン検査がよく行われますが、最近はレントゲン検査よりも超音波検査を優先することが多くなってきました。さらに必要に応じて緊急CT検査も行います。病状によっては緊急内視鏡検査や血管造影検査なども消化器内科医や放射線科医の協力のもとに行うことがあります。臨床症状や所見に加えて、これらの検査を用いて診断を詰めていくことで、緊急手術の必要性やタイミングを判断します。
治療は症状や緊急性に応じて診察の段階から始められます。点滴、鎮痛剤や抗生物質の投与などが行われますが、病状や緊急度に応じて対応は異なるでしょう。患者さん自身や家族の方には病状や治療の内容と必要性を十分に説明し納得していただけるように努めています。分からないことがあれば遠慮なく質問してください。

腹部救急疾患の病態と緊急度

ちょっと難しい話になりますが、急性腹症の診療においては常に迅速かつ適切な治療方針の決定が求められています。
何故ならば、救命ならびに合併症の防止のためにはやはり早期診断・早期治療が重要だからです。
しかしながら、手術適応の判定の際には必ずしも原因疾患の確定診断ができているとは限りません。でも、急性腹症の病態を的確に把握し、緊急度の判定を行うことで、手術のタイミングを誤らないようにすることは可能です。
一般的に、緊急度の判定において重要な徴候としてショック症状や腹膜炎症状がありますが、外科的救急治療が必要な腹部救急疾患の鑑別診断や緊急性の判断において重要な病態として、出血、穿孔、血行障害、腸閉塞、炎症という5つの病態が挙げられます。

病態に応じた識別判断と緊急度判定が重要

出血を伴う疾患

第一に緊急性の高い病態として「出血」があります。出血を伴う主な疾患としては以下のようなものが挙げられます。

消化管出血

• 食道・胃静脈瘤破裂

• 胃・十二指腸潰瘍出血

• 胃癌出血

• 出血性胃炎

• メッケル憩室出血

• 大腸憩室出血

• 大腸癌出血

腹腔内出血

• 腹部大動脈瘤破裂

• 肝破裂(肝癌破裂)

• 子宮外妊娠破裂
• 卵巣出血

消化管出血の場合

診断的にも治療的にも内視鏡検査が優先されます。胃潰瘍や十二指腸潰瘍の出血は内視鏡治療でほとんどのケースが止血されるようになりましたので、外科に紹介されるケースは少なくなりました。食道や胃の静脈瘤破裂も近年は内科的治療が主体です。大腸癌や憩室の出血は緊急手術となることは稀で、内科的治療や検査が優先されます。

腹腔内出血の場合

一刻を争う緊急手術が必要となることがあります。このため迅速な診断、とくに腹部超音波検査やCT検査による早期診断が重要です。ちなみに、腹腔内出血の描出に関して、超音波検査は高い検出能力を持っており、血圧に影響するような出血は当然100%描出可能です。腹腔内貯留液が出血かどうかの質的診断に悩むような場合にはエコーガイド下に試験穿刺もできますし、経時的観察によって量的変化を確認することも可能です。
腹腔内出血をきたす病気として、まず腹部大動脈瘤破裂が挙げられます。当院外科では血管外科部門で腹部大動脈瘤や腸骨動脈瘤の待機手術を実施しておりますが、当院には腹部大動脈瘤破裂に対して常時緊急手術を行える体制はありませんので、他病院からの救急紹介は受けていません。必要な場合は3次救急病院へ緊急紹介しています。肝癌破裂の場合は、病状に応じて消化器内科医や放射線科医と協力して、肝動脈塞栓療法や手術療法などの治療方法を選択します。子宮外妊娠の破裂や卵巣出血は若い女性の腹腔内出血の原因として重要ですが、これらは産婦人科医が緊急対応します。

消化管の穿孔や臓器の破裂を伴う疾患

消化管の穿孔や臓器の破裂も緊急性の高い病態です。主な部位と原因としては以下のようなものがあります。

虫垂穿孔 壊疽性虫垂炎
十二指腸穿孔 潰瘍
胃穿孔 潰瘍、癌
大腸穿孔 憩室炎、癌、特発性、虚血性腸炎、腸閉塞、潰瘍性大腸炎、医原性
小腸穿孔 腸壊死、腸閉塞、潰瘍、腫瘍、異物、放射線照射後、クローン病
胆嚢穿孔

壊疽性胆嚢炎

食道破裂 特発性、癌、異物
膀胱破裂 放射線照射後、尿閉
卵巣嚢腫破裂
肝膿瘍破裂

頻度的には急性虫垂炎による虫垂穿孔性腹膜炎が多いですが、重症度や緊急性の面からみれば、大腸穿孔の早期診断・早期治療が最も重要と言えます。

大腸穿孔

重症の細菌性腹膜炎から敗血症を併発する危険性が高く、受診の遅れや診断の遅れは生命の危険に直結します。原因として憩室穿孔や特発性穿孔、癌に伴う穿孔などがあり、一般的に高齢者に多くみられます。診断面においては、高齢者が多いこともあり腹部症状がやや不明瞭であったり、レントゲン検査上の腹腔内遊離ガス像や末梢血白血球数増加を認める頻度が半数に満たないなど一般的救急検査では決定的所見を捉えにくい場合があります。そのため、外科医による慎重な診察に加えて、超音波検査やCT検査を総合して迅速かつ的確な診断に努めています。

胃十二指腸穿孔

原因の多くが消化性潰瘍なので、近年の薬物治療の進歩によってその頻度は減少しています。しかしながら、生活習慣やストレスなどの問題もあってか、急性潰瘍の穿孔例はゼロになりません。十二指腸潰瘍穿孔の場合、腹腔鏡下手術で穿孔部閉鎖術を行うことで胃を切除せず、手術後も抗潰瘍薬を継続して潰瘍を治療する方法がとられますが、胃穿孔の場合は胃切除を必要とすることがあります。近年、十二指腸潰瘍穿孔に対して手術を行わず抗潰瘍薬や抗生物質などの薬物治療治癒できるケースもありますが、腹部症状が限局的であるなどの条件が必要です。また、ピロリ菌が潰瘍の発生や再発などと関連しているとの知見から抗潰瘍薬と抗生物質による除菌療法が行われていますが、当院では消化器内科が担当しています。
その他、頻度は少ないですが、様々な原因によって消化管や他の腹部臓器の破裂を認めることがあります。手術前診断にはやはりCTスキャンや超音波検査、各種造影検査、内視鏡検査などを駆使して、緊急手術の必要性やタイミングの判定に役立てています。

臓器の血行障害を伴う疾患

消化管の血行障害も緊急性の高い病態です。放置すれば、腸管は壊死に陥り、ショックや腹膜炎を併発し重篤化します。以下に腹部臓器の血行障害をきたす主な疾患を示します。

  • 上腸間膜動脈血栓症
  • 虚血性大腸炎
  • 腸間膜静脈血栓症
  • 卵巣腫瘍茎捻転
  • 胆嚢軸捻転
  • 脾梗塞
  • 腎梗塞
  • 複雑性腸閉塞:絞扼性腸閉塞、ヘルニア嵌頓、腸重積、結腸軸捻転、小腸軸捻転

複雑性腸閉塞(腸閉塞の項を参照のこと)を除いて、それほど頻度の高いものではありませんが、上腸間膜動脈血栓症や腸間膜静脈血栓症のように診断が難しく、かつ診断の遅れが重篤な結果をもたらす疾患もあり、注意が必要です。

上腸間膜動脈血栓症

心臓弁膜症、心房細動などをもつ患者さんに多く、発症早期は激しい腹痛にもかかわらず,腹部所見に乏しいという特徴があります。この段階でこの疾患を頭に思い浮かべることが、この疾患の早期診断のために最も重要であるのは昔も今も変わりありません。この時期において超音波検査は特異的所見に欠けるので、上腸間膜動脈血栓症を疑う場合には緊急造影CT検査を行い、必要に応じて緊急血管造影検査を行います。迅速な診断により手術を要さず、薬剤による血栓溶解療法で軽快する場合もありますが、発症から時間が経過すると、広範囲が腸壊死に陥おり、死亡率の高い疾患です。大量腸管切除を行って軽快した場合には切除範囲によっては短腸症候群を呈する場合があります。

虚血性大腸炎

高齢者において注意すべき疾患で、腹痛、血便、下痢などの症状がみられます。多くの場合、超音波検査やCT検査に次いで大腸内視鏡検査などを行い内科的に治療されますが、腸壊死や穿孔を伴う重症例では緊急手術が必要です。

腸閉塞を伴う疾患

腸閉塞

全年齢的にみられる頻度の高い救急疾患です。腹痛や嘔気・嘔吐、排便の停止、腹満などを主症状として来院されますが、その原因は多岐にわたり、病態も様々です。閉塞部位が大腸か小腸かによって考えるべき原因疾患はかなり異なりますし、手術後の腸管癒着や癌などによる単純性腸閉塞と、癒着や索状物などによる絞扼性腸閉塞では病態が異なります。

単純性腸閉塞

保存的治療で経過観察しつつ、原因や閉塞程度をチェックし、重症度の判定を行います。手術後の腸管癒着などによる小腸での閉塞の場合は絶食、輸液、経鼻胃管による吸引療法などで治療を始めます。必要に応じて小腸へロング・チューブを挿入し吸引療法を行うこともあります。不完全閉塞例では保存的治療で軽快することが多いですが、完全閉塞例では手術が必要です。大腸癌による腸閉塞の場合は緊急手術にせよ待機手術にせよ手術療法が必要です。

複雑性腸閉塞

腸管に血行障害を伴う腸閉塞のタイプです。放置すれば血行障害から腸管が壊死に陥り、穿孔性腹膜炎やショックに陥り、重篤化しますので、早期に診断し治療を行うことが重要です。複雑性腸閉塞の原因には癒着や索状物などによる絞扼性腸閉塞、ヘルニア嵌頓、腸重積症、腸軸捻転症があります。

絞扼性腸閉塞

従来から臨床診断の難しい疾患の一つとして挙げられていますが、近年は超音波検査やCT検査などの進歩により早期に診断できるケースが増加しました。また、以前は診断・治療の遅れから生命の危険や術後合併症の増加が問題にされていましたが、早期診断例の増加に伴って、救命だけでなく、腸壊死に陥る前に手術できるケースも増えています。癒着剥離によって絞扼を解除するだけで腸管の血行が改善すれば腸切除を免れます。近年、腸閉塞に対する手術においても腹腔鏡下手術が適用され、小さな創での治療が可能なケースも増えてきました。

絞扼性小腸閉塞

絞扼性小腸閉塞

ヘルニア嵌頓

鼠径ヘルニアが小児だけでなく高齢者にも多くみられます。早期に受診されれば用手的に整復できることが多いので、緊急手術を必要とするケースは多くはありません。一方、大腿ヘルニアは高齢のやせた女性に多く、嵌頓の用手的整復は困難で緊急手術になることがほとんどです。

小児の腸重積

昔と比べ発生頻度が減少しています。早期に受診されることが多く、粘血便などの臨床所見や超音波検査によって早期診断も可能なので、大多数のケースが生食の注腸による整復で治癒します。整復できない場合には緊急手術が必要になります。

S状結腸軸捻転

多くはありませんが、やせ型の高齢者にみられます。早期であれば内視鏡的に整復を試みます。内視鏡的に整復できなければ緊急手術が必要です。

S状結腸軸捻転

腸閉塞の診断・治療の指針

炎症を伴う疾患

炎症を主体とする腹部救急疾患の中で、手術適応の判断が重要となる疾患としては、以下のものが挙げられます。

  • 急性虫垂炎
  • 大腸憩室炎
  • メッケル憩室炎
  • クローン病
  • 急性胆嚢炎
  • 急性胆管炎
  • 急性膵炎
  • 潰瘍性大腸炎

急性虫垂炎

急性腹症の中で最も頻度の多い疾患で、俗に「盲腸」と呼ばれています。幼児には少ないですが、小児期より全年齢的にみられ、急性に変化していきます。典型例では、上腹部やへそ周囲の痛みに始まり右下腹部に痛みの中心が限局してきます。進行とともに発熱を伴ってきます。吐き気や嘔吐があったり、下痢を伴ったりすることもあります。ひどくなれば穿孔して腹膜炎をきたしたり盲腸周囲に膿(うみ)のかたまりを作ったりする危険がありますので、早めの診断と治療が必要です。ところが、急性虫垂炎も典型例ばかりではなく、いろいろな始まり方やいろいろな経過がありますので、臨床診断は必ずしも容易なケースばかりとは言えません。当院では急性虫垂炎の診断に超音波検査を多用し、診断の精度を高めています。大腸憩室炎などとの鑑別が難しいケースではCT検査も行い、正確な診断に努めています。手術方法として近年は腹腔鏡下虫垂切除術を一般的に行っていますが、状況によっては従来型の開腹術を要することがあります。

大腸憩室炎

S状結腸や盲腸・上行結腸に好発しますが、年々増えています。高齢者に多く見られますが、最近は40歳以下にも増加しています。盲腸・上行結腸憩室炎の場合、急性虫垂炎との鑑別が必要です。当院では、超音波検査とともにCT検査も活用し、診断と手術適応の判定に役立てています。広範囲の腹膜炎を生じている場合や抗生物質による治療で改善しない場合には緊急手術が必要です。

急性胆嚢炎

頻度の多い腹部救急疾患です。原因として90%以上に胆石が見られますが、癌が隠れていたり、無石胆嚢炎の場合もあります。診断には超音波検査が極めて有効で、腹部所見や血液検査、CT検査を加えて緊急手術の適応を判定しています。軽症例では抗生物質などによる治療の上、待機的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行いますが、重症例では緊急手術が必要となります。当院では腹腔鏡下胆嚢摘出術を基本的に適用していますが、状況によっては手技上の安全性や合併症の回避のため、従来どおりの開腹胆嚢摘出術を選択する場合があります。

急性胆管炎

胆管胆石や癌などを原因として、緊急処置を要する疾患です。多くは黄疸、肝機能障害を伴い、容易に敗血症をきたし、重篤化する危険性があります。通常、内科において内視鏡的胆管ドレナージを行うなどして救急治療を行いますが、内科的治療が不可能であったり奏功しない場合には緊急手術が必要です。

急性膵炎

よく遭遇する疾患ですが、通常内科的に治療されます。原因として胆石・総胆管結石やアルコールが多いですが、原因が明らかでないこともあります。膵実質の壊死性変化や後腹膜腔の炎症性変化の評価にはCTが有用であります。重症膵炎は死亡率の高い重篤な疾患ですが、消化器内科医を中心としたチームによる集中治療によって救命に努めています。内科的治療で改善せず、膵膿瘍などの感染が制御できない場合には手術を行う場合があります。

炎症の無い胆嚢

炎症の無い胆嚢

急性胆嚢炎

急性胆嚢炎

その他

以上取り上げた疾患以外に多くの腹部救急疾患があり、内科や産婦人科、泌尿器科、小児科、麻酔科、放射線科、精神科など多くの診療科や看護師、コメデイカルの協力、連携が求められます。当科では常に救命および合併症の防止を目指して機動力を発揮し、迅速かつ適切な診断と治療に努めています。

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