疾患・症状説明DISEASE

膀胱がんの所見と標準治療

膀胱がんの大部分は膀胱の内部を覆う尿路上皮から発生する尿路上皮がんです。肉眼的血尿でみつかることが最も多いため、血尿をみとめた際は、膀胱がんの鑑別が必要となります。膀胱がんでは間欠的無症候性血尿が特徴であるため、症状のない血尿がいったん改善したとしても放置することにより進行することがあるため注意が必要です。血尿を主訴に当科を受診いただいた患者さんに対しては、早急に膀胱鏡検査を施行し膀胱がんの有無を確認します。

膀胱がんを見逃さないために、肉眼的血尿がある場合や、尿検査で尿潜血反応が陽性の場合はご相談ください。

深達度によって治療方針を決定

膀胱がんは、膀胱壁にがんがどのくらい深くまで及んでいるか（深達度）によって、筋層非浸潤性がんと筋層浸潤性がんに分類され、治療方針が大きく分かれます。まず診断と治療を兼ねて経尿道的膀胱腫瘍切除術を行いその後の治療方針を立てていきますが、転移のない筋層浸潤性がんと診断がついた場合には膀胱全摘除術が標準治療となります。

ロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除のメリットと当科の取り組み

画像提供：インテュイティブサージカル合同会社

2018年4月よりロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除が保険収載となりました。当院でも内視鏡手術支援ロボット： ダヴィンチを用いて同年９月から施行しています。
ロボット支援手術の長所・患者のメリットとして下記があげられます。

• 自由度の高い手術用鉗子や３次元画像により，繊細で安全な手術操作が可能。
• 術中の出血量が減少し、傷も小さいため術後早期回復が期待できる。
• 新膀胱造設術の際には、前立腺全摘で実施している神経温存術式を応用することで術後の尿禁制や勃起機能の改善が期待できる。

膀胱がん診療ガイドラインでもロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘除術は開放膀胱全摘除術よりも低侵襲で、同等の制がん効果が報告されており、考慮することが推奨される（推奨の強さ2，エビデンスの確実性B）となっています。
当院でも導入後から現在まで大きな合併症なく33例に施行しており、近年ではほぼ全例ロボット支援下に膀胱全摘術を行っています。出血量が大幅に低下しており、輸血率も格段に低下しています。

当院における　開腹膀胱全摘術と　ロボット支援膀胱全摘術の比較

手術の概要

• トロカーと言われる筒を計7本下腹部に挿入
  
• 頭低位、砕石位で手術支援ロボットとドッキング。
  

  画像提供：インテュイティブサージカル合同会社

  （術中写真）

  
• 骨盤内リンパ節郭清
• 膀胱を周囲から遊離。
• 遊離した膀胱、リンパ節の回収
• 尿路変向術を施行
• 閉創

となります。

尿路変向術とは

膀胱を摘出した場合には、腎臓でつくられた尿を、なんらかの方法で体外に排出する必要があります。そのための手術が尿路変向術で、膀胱摘出と同時に実施されます。
患者さんの病態、ご希望を考慮したうえで下記の3タイプから術式を選択しています。

• 1. 回腸を利用した新膀胱造設術(従来通り尿道から排尿するタイプ)
• 2. 回腸導管造設術(腹部に収尿袋を装着するタイプ)
• 3. 尿管皮膚瘻造設術(腹部に収尿袋を装着するタイプ)

従来は膀胱を摘出したのちに、開腹を行う体腔外で尿路変向を行う（extracorporeal urinary diversion：ECUD）を行ってきましたが、最近では上記２．３について、体腔内でロボット下に行う（intracorporeal urinary diversion：ICUD） で施行するようにしています。

術後の手術創

本症例は女性の症例であり、遊離した膀胱を膣から摘出することにより傷はトロカー創部のみ

膀胱全摘術は、ロボット手術になったとはいえ侵襲が大きい手術です。さらに、腹部に収尿袋を装着することは、ボディイメージが変化し術後のライフスタイルに大きく影響します。そのため患者さんにとってはストレスの大きい手術となります。手術前に担当医から十分に説明を行うとともに、皮膚・排泄ケア認定看護師にも介入していただくことにより術前から退院後の患者さんのQOLを高めるように努めています。 しかしながら、年齢、パフォーマンスステータス低下、基礎疾患などにより膀胱全摘術が適応外となる患者さんや膀胱全摘術を希望されない患者もおられます。その場合は個別に対応し、できる限り皆様の希望に沿った治療選択枝を提示しています。