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治療症疾患に関して

治療方針

認知症では疾患そのものにより生じてくる症状、つまりすべての患者に共通の症状と、BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)、「認知症の行動・心理症状」と総称される症状とがあります。
特にアルツハイマー病では、記憶障害（記銘力障害）や見当識障害（日付や場所、人物の認識）、実行機能（計画を立てる、段取りをつけるなどの能力）の障害などの中核症状を基礎に、不安やストレス、疎外感といった因子が加わってくると、BPSDすなわち徘徊･攻撃･暴言･暴力･拒絶･収集などの行動障害や、興奮･幻覚･妄想･せん妄･不安感･鬱状態･不眠などの精神症状が生じることがあります。
治療には薬物療法と非薬物療法および介護・ケアがあり、いずれもが重要です。

非薬物療法

１）認知症のひとへの対応

認知症のひとの多くは高齢者でもあり、生活歴や環境、他の身体症状を抱えていることで、症状が変動することあります。基本的な接し方としては、認知症のひと自身のはなしをよく聞いて、安心感を与えてあげること、「だいじょうぶ」と思える環境にしてあげることが必要と考えております。

なじみの暮らしの継続
生活環境の変化、在宅から施設入所や入院を契機に症状が悪化することがあります。新しい環境に適応することが困難であることから、なじみの物の調整をする、認知症のひとの慣れ親しんだ生活が続けられるように環境を整える、なじみの人間関係をつくるといった工夫を実施することが望ましいと思います。

以下の各メソッドは研修を受けた実践者が行うとされていて、詳細についてはここでは触れません。
認知症のひとへの対応にあたり参考になると思われることについてご紹介します。

パーソンセンタード・ケア
認知症をもつ人を1人の人として尊重し、その人の視点や立場に立って理解し、ケアを行おうする考え方です。疾患、性格傾向、生活歴、健康状態、心理・社会的背景などの多様な面から捉えて認知症のひとの行動や状態を理解します。
主体性と自己決定を尊重し、出来るだけ自分のことは自分で行っていただきます。慣れ親しんだ環境下で生活することも大事です。

バリデーション（確認療法）
認知症のひとの世界を否定せずに感情を共有し、言動の背景や理由を理解しながら関わる手法です。会話を確認・受容することで安心感を促進する。混乱した行動には理由があると考え、混乱した考えにも受容と共感の対応を示します。

ユマニチュード
フランス語で「人間らしさ」を意味する「ユマニチュード（Humanitude）」では、対象の「人間らしさ」を尊重し、各人の状態に応じたケアを提供します。ケアの際には「見つめること」、「話しかけること」、「触れること」、「（本人が）立つこと」の４つの柱を重視し、｢ケアする人とは何か｣、「人とは何か」と言う命題を根底にした知覚・感覚・言語によるコミュニケーションメソッド。｢回復を保つ｣「機能を保つ」「共にいる」の今の段階を評価することから始めます。ケアを受ける人に「あなたを大切に思っています」「あなたはここにいます」というメッセージを伝えます。

その他
行動異常と周囲がとらえる行動であっても、目前の状況に応じて認知症のひと自身が選んだ行動です。そのため原因となる状況・環境の整備が、混乱した行動を避けるために必要と思われます。

２）リハビリテーション

神経変性疾患による認知症では、基本的には症候が進行することから、認知機能を高めるためのリハビリテーションを行っても認知症のひとでは目立った改善がみられず、かえって苦痛を感じることがあるかもしれません。そのため、セラピストあるいは仲間とコミュニケーションをとりながら楽しい時間を過ごすことで、意欲を高め、残存機能を維持することが望ましいと思います。
当院では、一部の方のみを対象としておりますが、音楽療法、回想法を実施しております。

• 回想法
  過去の懐かしい思い出を語り合ったり、誰かに話したりすることで脳が刺激され、精神状態を安定させる効果が期待できます。子どものころ遊んでいたおもちゃ、昔の写真、若いころに流行していた映画や音楽などの道具を用意し、必要に応じて問いかけをしながら、思い出話に耳を傾けます。周囲が認知症のひとの話を傾聴し、その人生を肯定的に評価・受容していくことで心の安定をはかります。
• 音楽療法
  歌唱活動、鑑賞、楽器活動、音楽回想法などがあります。強いリズム、またははっきりとした曲調で行うことで、体内リズムが同調し、手拍子や足などの体の動作を誘導することができます。また歌を通して、その流行した当時を回想することが遠隔記憶への刺激や自己表現・感情表現の促進にもつながります。
• 認知機能訓練
• 認知リハビリテーション
• 認知刺激
• 運動

などの方法があります。詳細は省かせていただきます。

薬物療法

当院では、基本的には認知症疾患診療ガイドライン2017に沿っての治療を実施しています。

１）アルツハイマー型認知症中核症状の治療薬について

アルツハイマー型認知症の場合、アセチルコリンを用いて情報を伝える神経細胞（コリン系）が特に減少しています。このコリン系は認知機能に関連すると考えられています。アセチルコリンの分解を抑制することを目的に開発されたのが、コリンエステラーゼ阻害薬 (ChEI) であるドネペジル塩酸塩、ガランタミン臭化水素酸塩、リバスチグミンとなります。
一方、メマンチン塩酸塩は、別の神経伝達物質、グルタミン酸が作用するN-methyl-D-aspartate （NMDA）受容体の拮抗薬です。
使用にあたってはガイドライン、当科作成のスライドをご参照ください。

２）BPSDに使用する薬剤について

BPSDに対応するに当たっては、患者本人や介護者の心理状態、環境、性格、行動パターン、人生観などの背景を検討することが必要と思います。また、起こりやすい時間帯や場所、前後の状況を検討することで引き金となることが何かを明らかとし、介護者全員で確認して一定した対応を行うことが望ましいと考えております。その上で，薬物療法を追加していくことが良いのではないでしょうか。
脳疾患そのものに直接関わる要因や心理学的要因に対する根治的治療法は確立してはいません。BPSDに適応をもつ薬剤も限られています。また、薬剤は運動機能、認知機能を障害する等の副作用をもつものも多いので注意が必要です。
使用にあたってはガイドライン、当科作成のスライドをご参照ください。

３）せん妄に関して

注意の障害および意識の障害で、 短時間で出現、経過中に変動する状態ですが、幻覚・妄想や興奮などを生じることから認知症疾患の症状ではないかと紹介されることがあります。もちろん認知症疾患で生じることもありますが、発熱など身体疾患や、薬剤、アルコールなどで起こることも多いです。
せん妄は認知症のリスクと考えられていますので、予防が大事です。薬剤の中でも、睡眠薬であるGABA受容体作動薬など中枢神経に作用する薬剤、ステロイド剤、鎮痛剤などがせん妄リスクを高めます。使用は必要最小限としていただくことが望ましいと考えております。
出現したせん妄に対しては、直接因子と誘発因子の治療、除去で改善しない場合には、非定型抗精神病薬による治療を行います。
使用にあたってはガイドライン、当科作成のスライドをご参照ください。

資料集

認知症疾患の診療について、当センターの考え方、診療時の参考資料などをまとめております。ご参考になりましたら幸いです。

スライド

動画

治験

実施中の治験

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