診療科・部門のご案内DEPARTMENT

名前	中村 武寛
役職	部長（臨床研修センター長　兼務）
卒年	平成9年
専門分野	内科一般、糖尿病
認定医・専門医・指導医	内分泌代謝・糖尿病内科領域　領域指導医 日本内科学会総合内科専門医・指導医・近畿支部評議員 日本消化器病学会専門医 日本医師会認定産業医（西市民病院選任産業医） 日本糖尿病学会専門医・指導医・近畿支部評議員 日本糖尿病協会糖尿病認定医 日本肥満学会専門医・指導医・評議員 日本病態栄養学会病態栄養専門医・指導医・NSTコーディネーター 神戸大学医学部　臨床教授 神戸市看護大学看護学研究科特別講師 神戸女子大学家政学部　管理栄養士養成課程特別講師 日本フットケア・足病医学会　ガイドライン委員会外部委員 臨床研修プログラム責任者

名前	武部 礼子
役職	医長
卒年	平成9年
専門分野	内科一般、糖尿病
認定医・専門医・指導医	日本内科学会総合内科専門医 日本消化器病学会専門医 日本糖尿病学会専門医

名前	倉本 尚樹
役職	副医長
卒年	平成23年
専門分野	内科一般、糖尿病、内分泌
認定医・専門医・指導医	日本内科学会総合内科専門医 日本糖尿病学会専門医・指導医　 日本内分泌学会専門医・指導医 日本病態栄養学会専門医・指導医

名前	深澤 圭似子
役職	副医長
卒年	平成29年
専門分野	内科一般、糖尿病
認定医・専門医・指導医	日本専門医機構認定内科専門医

名前	高山 基将
役職	専攻医
卒年	令和3年
専門分野	内科一般、糖尿病
認定医・専門医・指導医

クリニカルパス

クリニカルパスとは

クリニカルパス（クリティカルパス）とは、治療や検査の標準的な経過を説明するため、入院中の予定をスケジュール表のようにまとめた計画書です。入院の際、患者さんにお渡しして、入院中に受ける検査・手術の予定や手術後のリハビリなどの治療内容、食事・入浴などの生活の流れを十分ご理解いただき、安心して入院生活を送っていただくためのものです。

また、従来の医師によってばらつきがあった医療の内容を標準化し、医師、看護師をはじめ、医療にかかわるスタッフ全員が患者さんの治療計画を共有化することにより、チーム医療に役立て、医療の安全や医療の質の向上を目的としたものです。

しかし、すべての患者さんにクリニカルパスが使用できるわけではありません。標準化しにくい疾患の場合や、患者さんの状態によってはクリニカルパスが使用できないこともありますのでご了承ください。

当院では、患者さんに治療内容などを十分にご理解いただき、安心して入院生活を送っていただくため、積極的にクリニカルパスの導入を進めています。

クリニカルパス一覧

糖尿病地域連携に関する取り組み

当院では、糖尿病に関する地域連携につきまして、

1. 糖尿病ワンタイム連携
2. 神戸糖尿病地域連携（Kobe DM net）

という2種類の形式で対応しております。

1. 糖尿病ワンタイム連携　～「糖尿病薬物療法選択」と「栄養相談」を1回の受診で～

   　当院では、地域の診療所の先生方のニーズに対応させていただくため、

   ①糖尿病専門医による薬物療法選択に関するご提案

   ②病態を理解した管理栄養士による栄養相談

   を１回の受診で実施する「糖尿病ワンタイム連携」を開始しておりますので、ご案内いたします。

   ＜背景＞

   　糖尿病患者数は、2016年国民健康・栄養調査によるとA1c 6.5％以上の「糖尿病が強く疑われる人」が1000万人と推定されています。それに対して、糖尿病薬物療法は新規薬剤が次々発売され、2021年4月時点で経口薬だけで8系統、32種類が処方可能となっています。日常診療で経口血糖降下薬を複数処方する機会が多いですが、2種類を組み合わせるだけで実に365通りになります。用法・用量、合剤を使用する、注射剤を併用する、となるとさらに多くの組み合わせとなります。一人ひとりに合った薬物療法を選択できる時代となった一方で、日常診療上、その選択に悩むケースも増えています。 また、糖尿病診療において、食事療法が非常に大切ではあるものの、病態を理解した管理栄養士の確保は困難であり、栄養相談のニーズが高まっています。 以上のように、薬物療法選択、栄養相談に関するニーズに対して、病院および診療所間で新たな協力体制を構築する必要があり、そのことが地域での糖尿病重症化予防につながることは明白であるものの、多忙な患者さんにとって病院への複数回にわたる受診は負担となることが考えられます。

   ＜目的＞

   　地域医療でのニーズが多い「糖尿病薬物療法の選択」および「栄養相談実施」を、病院への一度の紹介受診のみで実施する（ワンタイム）ことで、患者さんの負担を大きくすることなく、地域での糖尿病重症化予防につなげることを目的とします。

   ＜対象症例＞

   　2型糖尿病症例のみを対象といたします。A1cや合併症の有無、年齢などには制限を設けません。1度の受診で完結するため、医療ニーズへの新たな対応となり、ワンタイム連携では現役世代の比較的若年層のご紹介が想定されます。

   ＜方法および注意点＞

   　ワンタイム連携は「薬物療法選択」と「栄養相談」のみに特化した連携であり、その他の要望（動脈硬化Checkや悪性疾患のスクリーニングなど）がある場合には、今まで通り下記にございますKobe DM netをご活用いただくこと、事前にCペプチドなど必要な血液・尿検査を実施し、FAX予約取得時に情報提供する必要があること（紹介状内に各項目を記載する「枠」があります　その他の血液検査結果はコピーし予約時にFAXいただきます）、処方内容をFAX予約時に情報提供する必要があること（お薬手帳や処方箋のコピーでも可）、当院受診時に当院からは推奨薬剤を処方することはないこと、などをご理解ください。

   ①「ワンタイム糖尿病連携　診療情報提供書」を使用し、FAX予約を取得してください。予約希望日については、第2希望までご記載ください。

   ② 栄養相談につきましては、診察と同日に取得いたします。

   ③ 受診後、できるだけ速やかに診療情報提供書を作成し、FAXおよび郵送させていただきます。

   　薬物療法選択に関しては、あくまで「提案」をおこなうのみであり、強制力はございません。提案は、可能な限り複数提示いたします。 ワンタイム連携は、原則「一回のみの病院紹介受診」のみで当院当科は終診となります。ただ、ある程度期間をおいて本連携を繰り返すことは想定されます。 ワンタイム糖尿病連携は、2019年5月から開始しております「新しい取り組み」であり、至らない点も多く、ご意見を頂きながら、「より良いもの」にしていきたいと考えております。 「より多くの方々が元気で機嫌よく長生き」という本連携のスローガン達成のため、何卒ご協力をいただければ幸甚です。宜しくお願い致します。

   糖尿病・内分泌内科　中村　武寛　メール：takehiro@kcho.jp

   糖尿病ワンタイム連携　専用紹介状（Excel：50KB）

   糖尿病ワンタイム連携ご案内スライド（PDF：245KB）
2. 神戸糖尿病地域連携（Kobe DM net）～多様なニーズに対応する循環型連携～

   　2013年4月より神戸市におきまして、神戸糖尿病地域連携（愛称「Kobe DM net」）を、運用しております。 実際の運用に関するフローチャートは資料＜1＞のとおりです。2024年5月現在で神戸市内の19病院が連携を受け入れる基幹病院となっております。それぞれの受け入れ病院ごとで対応できる疾患・病態に違いがあるため、資料＜2＞の対応リストを参考に診療所の先生方が病院を選択し、ご紹介ください。この度は、紹介しやすい体制づくりを第一に考え、神戸市全体においては「はじめの第一歩」として診療所から受け入れ基幹病院への紹介状“のみ”を書式（資料＜3＞）とすることとなりました。 これにより、現在の連携がさらに活性化されること、新規の連携が生まれることを期待しております。紹介後の連携方法に関しましては、紹介元診療所と受け入れ基幹病院間で、個々の症例で相談することになりますが、診療所の先生方は書式に「今後の方向性についての希望」を明記することが可能です。よりよい連携をおこなっていくため、いくつかの受け入れ基幹病院が協同し地域の診療所の先生方と症例検討などの勉強会を実施することを予定しております。ぜひ、積極的に糖尿病診療の質向上にご尽力いただき、また「顔の見える連携」を実践いただければと存じます。

   　なお、西市民病院では、近隣の100診療所の先生方と、700名を超える症例（2023年2月時点）が登録されており、また連携が「循環型」となっております。お手数をおかけいたしますが、連携2回目以降の当院受診時に診療情報提供（診療所→病院）をお願いしております。資料＜4＞をご利用いただき、連携に必須の診療情報をご提供頂きますようお願いいたします。 具体的な運用方法に関しては、パス作成に取り組んだ病院より4名と神戸市医師会より2名の計6名からなるKobe DM net運営協議会を中心に、今後も改善・改良に努めてまいります。 また、実際の運用に関しては、資料＜5＞Q&Aをご参照いただき、ご不明な点がございましたら下記まで遠慮なくご連絡をいただければ幸甚です。

   　このたびのKobe DM netのスローガンは「より多くの糖尿病患者さんに元気で長生きしていただくこと」です。そのために、「診療所および病院が密接に連携し、糖尿病患者さんに早期介入し継続治療すること」が大切であると考えます。神戸市における糖尿病地域連携に関する初めての取り組みにつき、何卒ご協力を賜りますよう宜しくお願いいたします。

Kobe DM net運営協議会　事務局

神戸市立医療センター西市民病院　糖尿病・内分泌内科　中村　武寛

〒653-0013　神戸市長田区一番町2番4号

TEL：（代表）（078）576-5251 ／ FAX：（078）576-5358

Mail:takehiro@kcho.jp

• 資料＜1＞ 連携のフローチャート（PDF：582KB）
• 資料＜2＞ 受け入れ基幹病院対応リスト資料（2023年2月13日更新）（PDF：321KB）
• 資料＜3＞ 初回診療情報提供書　エクセル入力用（Excel：23KB）
• 資料＜3＞ 初回診療情報提供書　紙ベース（PDF：210KB）
• 資料＜4＞ 2回目以降　診療情報提供書　エクセル入力用（Excel：19KB）
• 資料＜4＞ 2回目以降 診療情報提供書　紙ベース（PDF：199KB）
• 資料＜5＞ 連携に関するQ&A（PDF：381KB）

糖尿病教室

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• 　令和6年度度予定　7月12日（金）、12月13日（金）（随時更新予定）

糖尿病チーム

• ★「健診を受けましょう」啓発ポスターの掲示について